佐久市コスモホール使用料還付申請書

年　　月　　日　　

　　　（申請先）佐久市長

住　所　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　
電　話　　（　　）　　　　　

　　次のとおり使用料の還付を申請します。
申　請　者
（主催者）	住所又は所在	〒	
	団体名		
	氏名又は代表者	　　　　　　　　　　電話　　（　　）　　　	
許可を
受けた
使用日時	　　　年　月　日（　）
午前・午後　時　分から	使用
目的		
	　　　年　月　日（　）
午前・午後　時　分まで			
使用施設	１大ホール　　　　　７楽屋（個）４　　　学習室２
２小ホール　　　　　８会議室　　　　　　14茶　室
３練習室　　　　　　９会議室１　　　　　15調理室
４楽屋１　　　　　　10会議室２　　　　　16研修室
５楽屋２　　　　　　11会議室３　　　　　17展示コーナー
６楽屋（個）３　　　12学習室１　　　　　18ふるさと広場	
変更事項	使用日時	　　　年　月　日（　）
午前・午後　時　分から	使用
施設		
		　　　年　月　日（　）
午前・午後　時　分まで			
	還付理由		
　　次のとおり決定する。　　承認　　　　　　年　　月　　日　第　　号
処理	既納
付額	円	変更後
使用料	円	還付額	円